生活習慣病「糖尿病」診断と治療

確定診断

日本では、日本糖尿病学会1999年の診断基準をもちいるが、これはアメリカ糖尿病学会1997年診断基準に基づいたものである。ただし、アメリカでは検査の簡便さも考慮し、空腹時血糖のみを重視するのに対して、日本とヨーロッパは食後血糖を診断基準に含んでいるところに違いがある。

空腹時の血糖または75g経口ブドウ糖負荷試験で診断する。空腹時に126mg/dl以上の血糖があればブドウ糖負荷をしなくても糖尿病型と判定される。

空腹時血糖(mg/dl) 2時間後血糖(mg/dl)
正常型 110未満 　　140未満
境界型 126未満 　　200未満
糖尿病型 126以上　 200以上

通常は判定を2回繰り返し、2回とも糖尿病型であれば糖尿病と診断。

口渇や多飲、多尿などの典型症状や糖尿病性網膜症が存在する場合や、HbA1cが6.5%以上である場合は1回だけの判定で糖尿病と診断する。

空腹時血糖110-126mg/dlをImpaired Fasting Glucose, IFGと呼び、75g経口ブドウ糖負荷試験の2時間値が140-200mg/dlであるものを耐糖能異常; Impaired Glucose Tolerance, IGTと呼ぶ。

IGTはいわば「糖尿病予備軍」と言える病態であり、臨床上の糖尿病との違いは後述する合併症があるかないかという点であった。

しかし現在、IGT患者にも神経障害、心筋梗塞、動脈硬化をはじめとした合併症が出現することが知られており糖尿病とはっきり区別する意味は希薄になってきている。(DECODE study、舟形町研究)


治療

概要
初期糖尿病の治療で重要なのが、食事療法と運動療法である。高血糖ストレスによるインスリン分泌細胞の疲弊、死滅が進行する前に開始することが望ましい。

耐糖能異常の段階から生活習慣の修正や体脂肪減量を行うことが糖尿病患者の発生を防ぐために推奨されている。体脂肪の中でも内臓脂肪の減量が重要とされ、インスリン抵抗性を解除し、高血糖状態からインスリン分泌低下の悪循環を和らげることができる。

血糖値が高い状態であれば、経口血糖降下薬を用いた薬剤療法開始、インスリン療法開始を行う。最近では血糖が高い状態で長い時間経過するということ自体がその後のさまざまな合併症を引き起こすことが指摘されており、できるだけ早期の治療を行うよう世界中の学会が声明文を出している。

食事療法

日常の生活強度に合った食事をする必要がある。1日あたりの総エネルギー量の目安は、

総エネルギー量(kcal)＝標準体重(kg)×生活活動強度指数(kcal)

生活活動強度指数
軽労働（主婦・デスクワーク）:25〜30kcal
中労働（製造・販売業・飲食店）:30〜35kcal
重労働（建築業・農業・漁業）:35kcal

で計算し、食事量を決める。エネルギー量の計算は、80kcalを1単位として計算する方法が簡単で、一般的である。

例えば、デスクワークの多い成人男性では、1500kcal〜1600kcal（約20単位）ということになる。


近年糖尿病の食事療法は必ずしも総エネルギー量制限を主とする療法のみではない。

血糖を上昇させる主たる栄養素は炭水化物であるとの仮説から、糖質制限食を導入する動きも一部にあり、一定の成果をあげている模様であるTemplate:要要出典。

糖質を制限する食事は食後血糖値の上昇を押さえることには異論は無い模様であるが、年単位以上の長期にわたってそのような食事スタイルを継続することによる、糖尿病以外の病気発生リスクに関する評価はまだはっきりとはなされていない。

一般に高血糖状態におかれている場合、血管に与えるダメージを軽減する必要性から血糖値を下げることは非常に重要であるが、炭水化物からとる分のカロリーを蛋白質・脂質から摂取するようにした場合、その分だけ腎臓に負荷がかかることとなるため、腎機能が低下している、もしくはその徴候の見とめられる患者に対して糖質制限食は不適当である。


運動療法

医師の指導に従って、自分に適した運動メニューを作り実行する。いきなり激しい運動をするのは避け、徐々に運動を習慣づけるのがよい。（内部リンク運動療法も参照のこと） 筋への糖取り込み率を高め、インスリン抵抗性を改善する働きもある。


薬物療法

経口血糖降下薬
経口血糖降下薬※１


インスリン製剤
1921年にインスリンの分離に成功。1型糖尿病では現在のところ唯一の治療法である。


製剤の種類
ヒト型インスリン：大腸菌や枯草菌にヒトインスリン遺伝子を導入しインスリンを生産している。亜鉛などで持続時間をかえた中間型(NPH or N:Neutral Protamine Hagedorn)持続型(U:Ultralente)と速効型(R:Regular)があるが、Ultralenteはいまや滅多に使用されない。

また速効型と中間型を10%から50%の割合で混ぜた混合型インスリンも使われる。
インスリンアナログ：新しい遺伝子組換え技術を利用して、アミノ酸配列を変更したインスリンで、「超速効型」と呼ばれる効果の早いインスリンである。、

投与方法
インスリン注入には2通りの方法がある。ペン型注射器を使用するのが一般的である。

ペン型注射器

インスリンペン型注入器ペン型注射器を用いて、1日数回の皮下注射によってインスリン注入を行う。

インスリンポンプ
コンピューター制御で自動的にインスリンを注入する機械で、膵臓に似せたインスリンの注入スケジュール・プログラムを入力できるものである。

これによる治療をインスリン持続皮下注療法という。
インスリンポンプを使うと、針は刺しっぱなしでよく、針の刺し換えは 3日に1回程度で済む。

短所としては、生体の膵臓は体調に合わせてインスリンを分泌するが、インスリンポンプはプログラムに合わせて人間の生活を管理しなければならないということ、また器械が故障すると糖尿病性ケトアシドーシス（高血糖）などの事故も起こりうることである。後者の危険があるので、患者はペン型注射器を予備として常備しておく必要がある。


血糖値はどれくらいならよいのか

糖尿病のコントロール状態は食前または食後血糖値、またHbA1cを測定することで評価する。HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）は、ヘモグロビンに糖が付着したもので、過去1〜2ヶ月の平均的な血糖値を反映する。一方、グリコアルブミンは過去数週間の血糖変化と、食後血糖を反映する検査値である。

実際の治療目標は、血糖値に関して理想的には食前110mg/dL以下（近年、アメリカでは100mg/dL以下を推奨している）、食後140mg/dL未満を目標とする。

HbA1cに関しては日本糖尿病学会によると、5.8%以下は優、5.8-6.5%は良、6.5-8.0%は可(6.5-7.0%は不十分、7.0-8.0%は不良)、8.0%以上は不可と評価される。臨床研究によると、HbA1cが7.0%をこえたり、食後血糖値が200mg/dLを越えると、その後の合併症の危険度が増大することがわかっている。

糖尿病患者はインスリンそのものの分泌のタイミングが健康な人よりも遅いことが多いか、分泌されても感受性が低下しているため、食前よりも食後の高血糖を起こしやすく、なおかつ血糖降下薬を用いてもコントロールが難しい。（一日の血糖平均値は低下する。）

食後数時間のみが高血糖状態であることを「かくれ糖尿病」と表現することもある。

一日のうち数時間のみが高血糖でも、長い年月にわたりその状態が継続すると、通常の糖尿病と同様に合併症発生のリスクにさらされる。このようにとりわけ食後の血糖値をいかにして正常範囲に保つかが、今後の糖尿病の合併症予防の課題といえる。

※１経口血糖降下薬にはスルフォニルウレア剤(SU薬)、ビグアナイド剤(BG薬）、αグルコシダーゼ阻害剤(αGI薬)、チアゾリジン系誘導体(TZD薬）などがある。また、最近は短時間作用型のSU受容体刺激薬であるフェニールアラニン誘導体も上市されている

個々の薬の説明
SU薬:膵臓のランゲルハンス島β細胞のSU受容体(SUR1)に作用し、インスリン分泌を促進させる。グリベンクラミド（商品名：オイグルコン®やダオニール®）、グリクラジド（商品名：グリミクロン®）、グリメピリド（商品名：アマリール®）などがある。半日から１日以上持続して作用する。抗生物質の開発中、副作用の低血糖が起きて、薬効が発見された。1950年代から使用されている。

フェニールアラニン誘導体(グリニド系):膵臓のランゲルハンス島β細胞のSU受容体(SUR1)に作用し、インスリン分泌を促進させる。ナテグリニド（商品名：ファスティック®やスターシス®）、ミチグリニドカルシウム水和物（商品名：グルファスト®）などがある。食後は吸収が悪くなるので食直前に内服する。5-15分で薬効を来たし数時間で作用消失する。食後血糖降下薬ともいわれる。

BG薬:肝臓に作用して糖新生を抑え,筋肉での糖の取り込みを促進する。副作用として乳酸ピルビン酸が蓄積しやすく、脱水や肝障害・腎障害のある場合には禁忌である。肥満の患者ではインスリン分泌を伴わないので体重増加が回避される利点がある。1960年代から上市されたが米国では乳酸アシドーシスのため長らく使用されず、英国でのUKPDSでの再評価のあと、インスリン抵抗性のある患者に広く使われるようになりTZDとの合剤も海外では販売されている。メトフォルミン（商品名：メルビン®）やブフォルミン（商品名：ジベトスB）がある。

αGI薬:糖質が吸収されるためには澱粉のような多糖類から消化酵素の作用を得て二糖類（麦芽糖や蔗糖）、単糖類（ブドウ糖や果糖）に分解される必要がある。その酵素、α-グルコシダーゼを阻害し、消化吸収を緩徐にすることで、血糖の上昇をおさえるので、食後過血糖改善薬ともいわれる。頻度の多い副作用として消化されずに腸管にのこった糖類が醗酵し放屁・鼓腹や下痢を来しやすい。腸閉塞様症状に至る場合もあり糖尿病性神経障害で消化管蠕動障害があるばあいは留意する。体質的に、肝障害を来す例があるので肝トランスアミナーゼの定期的な観察を行う。ボグリボース（商品名：ベイスン®）やアカルボース（商品名：グルコバイ®）、ミグリトール（商品名：セイブル®）がある。

TZD薬:PPAR-γ作働薬やインスリン抵抗性改善薬とも呼ばれ、核内受容体PPAR-γに結合しインスリンの抵抗性を悪化させる様々な因子の転写調節をする。主として末梢組織のインスリン抵抗性改善にあたる。有効性及び安全性に性差を認め、女性で浮腫を来し易い一方で、小用量で血糖降下作用を見る事が多い。脂肪細胞に作用しブドウ糖の取り込みを増やす事で血糖が低下する。その代わり肥満を助長しやすくなる。塩酸ピオグリタゾン（商品名:アクトス®）だけが現在、国内で上市されている。最初に商品化されたトログリタゾン（商品名：ノスカール®）は肝障害の死亡例が相次ぎ、その原因の一つとして肝臓での薬の代謝に関わるグルタチオン抱合酵素GSTT1とGSTM1の変異が重なると特に副作用の発症率が高い事が示された。類薬ではトログリタゾン程の肝障害は報告されていないが留意して使用するのが望まれる。副作用として浮腫や貧血を合併することがあるが、腎でのインスリン感受性亢進のため、Naの再吸収を促進するためだといわれている。脂肪細胞を分化誘導する一方で骨芽細胞の減少により骨折のリスクが増加するのではないかと云われている。