生活習慣病「慢性硬膜下血腫」

慢性硬膜下血腫(まんせいこうまくかけっしゅ)は

主に高齢者にみられる、硬膜と脳の間に血腫が緩徐に形成される疾患。多くは、数ヶ月前に頭をぶつけたなど比較的軽度な頭部外傷が原因のことが多いが、原因となる外傷が思い当たらない（または思い出せない）ことも多い。水頭症に対してドレナージを行った際の減圧もリスクになるとされる。

慢性硬膜下血腫の症状は
数週間か数ヶ月前に頭をぶつけた等の既往歴があって、しばらく全く異常がなかったものが、だんだん痛み、片麻痺、意識障害が徐々に出現・進行してくる。また痴呆に似た症状もみられる事から、痴呆と混同されてしまう場合もある。これを痴呆という定義で言うならば治療可能な痴呆の代表と言う事が出来る。

慢性硬膜下血腫はアルコール常飲者の高齢者の男性に多い。

慢性硬膜下血腫の診断は
頭部CTにて三日月状の血腫をみとめる。血種に被膜が形成されているという特徴がある。

慢性硬膜下血腫の治療は
血腫ドレナージを行う。侵襲度の低い処置であり、ほぼ全例に適応がある。（抗血栓薬を使用中でも適応となることがある） また、処置として様子をみる場合、手術しない場合もある。


予後
ドレナージが非常に有効であるが、止血処置ではないので再発の可能性は残る。脳ヘルニアを生じてしまった場合などの例を除けば、基本的に予後は良好である。また、ごくまれに自然治癒することもある。

※水頭症（すいとうしょう）とは、脳脊髄液の産生・循環・吸収などいずれかの異常により、脳室が正常より大きくなる病気である。脳脊髄液による脳の圧迫が、脳機能に影響を与える。

※片麻痺（へんまひ、かたまひ、）とは、一側性にみられる上下肢の運動麻痺。

不完全な麻痺（障害が部分的であるか、筋力低下にとどまる）を不全麻痺（ふぜんまひ、paresis）と呼ぶ。原因となる障害部位は脳から脊髄まで多岐にわたる。

※意識障害（いしきしょうがい）とは、物事を正しく理解することや、周囲の刺激に対する適切な反応が損なわれている状態である。

意識の構成には「清明度」、「広がり」、「質的」の三つの要素が存在するが、このうち一般的な意識障害とは「清明度」の低下についてを指す。「広がり」の低下（意識の狭窄）は催眠であり、「質的」の変化（意識変容」はせん妄やもうろう等を指す。

生活習慣病「急性硬膜下血腫」について

急性硬膜下血腫（きゅうせいこうまくかけっしゅ）とは、硬膜と脳の間に血腫が形成された状態のことであり、頭部外傷としては重症に分類される。

クモ膜下腔にある架橋静脈の破綻や静脈洞の破綻によって硬膜とクモ膜の間に生じた静脈性の出血。脳挫傷を伴うことが多い。


急性硬膜下血腫の症状
受傷直後より意識障害を呈する事が多々ある。めまい、嘔吐、悪心なども起こす。脳圧亢進のため脳ヘルニアが切迫すれば除脳硬直、瞳孔不同が出現。


急性硬膜下血腫の診断
頭部CTやMRIにより、血腫を三日月状（又は凸レンズ状）の高吸収域としてみとめ、血腫の圧排のために時間の経過とともに「midline shift（脳の正中偏移）」がみられる。


急性硬膜下血腫の治療
通常緊急に開頭し血腫除去を行う。手術適応の有無は、患者の状態や血腫の大きさ、脳挫傷の程度により決定される。脳浮腫に対しては薬剤グリセリンを使用。脳浮腫が大きくなると脳ヘルニアの危険性が増す。

予後
早期に開頭血腫除去術をおこなっても患者にもよるが、脳挫傷や外傷性くも膜下出血を併発している例では予後不良が多い。

※硬膜（こうまく、dura mater）とは、脳と脊髄を覆う3層の膜（髄膜、ずいまく、meninges）のうち、一番外にあたるものである。硬膜の内にあるクモ膜とは密に接着している。ただし硬膜下隙と呼ばれる微細な隙間があり、硬膜下出血で血液がたまると肉眼で認められる程度まで広がる。硬膜は非常に厚く強靭な膜であって、脳と脊髄を周りの組織から隔て外傷や感染から守るという役割を担っている。クモ膜と軟膜をあわせて（広義の）軟膜（leptomeninx）と呼ぶのに対応し、硬膜をpachymeninxと呼ぶことがある。脳の硬膜と脊髄の硬膜を特に区別する必要があるときは、脳硬膜（のうこうまく、英語：cranial dura mater、ラテン語：dura mater encephali）、脊髄硬膜（せきずいこうまく、英語：spinal dura mater、ラテン語：dura mater spinalis）と呼び分ける。

※クモ膜（くもまく、arachnoid mater）とは、脳と脊髄を覆う3層の膜（髄膜、ずいまく、meninges）のうち、外から2層目にあたるものである。一番外の硬膜には密着しているが、内の軟膜との間には広い空間があり、小柱という線維の束が無数に伸びてクモ膜と軟膜をつないでいる。この空間は肉眼で見ても明らかで、クモ膜下腔と呼ばれる。また、クモ膜の名は、小柱の入り組んだ様子がクモの網を思わせることに由来する。クモ膜下腔は脳脊髄液で満たされている。硬膜とクモ膜の間にもわずかながら硬膜下隙と呼ばれる隙間があり、硬膜下出血で血液がたまると肉眼で認められる程度まで広がる。

脳のクモ膜と脊髄のクモ膜を特に区別する必要があるときは、脳クモ膜（のうくもまく、英語：cranial arachnoid、ラテン語：arachnoidea encephali）、脊髄クモ膜（せきずいくもまく、英語：spinal arachnoid、ラテン語：arachnoidea spinalis）と呼び分ける。脳クモ膜は脳硬膜を貫いて、頭蓋内の静脈洞にクモ膜顆粒（パッキオーニ小体）と呼ばれる突出を作っている。クモ膜顆粒はクモ膜下腔の脳脊髄液がクモ膜を通過して静脈血に吸収される場所と考えられている。詳しくは脳脊髄液#脳脊髄液の循環を参照されよ。

硬膜・軟膜と同様、脊髄クモ膜は脊髄神経の根を包んで脊柱管の外に出る。脊髄神経が脊髄神経節を作り前枝と後枝に分かれた先にもクモ膜は続いているが、その部分は神経周膜と呼ばれる。

生活習慣病「急性硬膜外血腫」について

急性硬膜外血腫（きゅうせいこうまくがいけっしゅ、acute epidural hematoma）とは、硬膜と頭蓋骨との間に血腫が形成された状態のことである。

急性硬膜外血腫は通常、頭部外傷に伴う頭蓋骨骨折に合併し、頭部外傷としては極めて重症に分類される。

急性硬膜外血腫の病態は
硬膜の外側にある硬膜動脈からの出血によって頭蓋骨と硬膜の間に生じる動脈性出血。特に側頭骨骨折による中硬膜動脈の破綻によるものが多い。


急性硬膜外血腫の症状は
受傷直後には意識障害を呈するが、すぐに意識は回復する（意識清明期）。しかし、しばらくすると血腫の増大によって脳圧が亢進し再び意識障害を呈してくる。


急性硬膜外血腫の診断は
頭部CTにより、血腫をレンズ状の高吸収域としてみとめ、圧排のため「midline shift」がみられる。


急性硬膜外血腫の治療は
緊急に開頭し血腫除去、止血を行う。脳浮腫に対してはグリセリンを使用。

生活習慣病「クモ膜下出血の合併症」

クモ膜下出血の合併症

再出血
再出血は脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の　%に起こり、特に発症後24時間以内が最も多い。再出血を起こすと予後不良である。

Hunt and Kösnikグレードで3以上の症例では、発症の数時間以上前に弱い頭痛を経験している患者が見られており、「それ自体が最初の出血で、受診時の出血は再出血である」可能性も一部で指摘されている。

外傷性のクモ膜下出血では、再出血はほとんど起こらない。


脳血管攣縮
血腫の影響で脳の動脈が縮んでしまい、最悪の場合その動脈支配領域の血流が途絶える状態。発症後4日から14日の間に発現する。脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の3〜4割で起こり、さらにその3〜4割は生命予後が不良となる。

・脳動脈瘤はウィリス動脈輪の近傍に形成されることが多い。
・脳への血流は必ずウィリス動脈輪を通る。
・ウィリス動脈輪以後の動脈支配には側副血行路がない。
以上の要因により、血管攣宿による梗塞は通常の脳梗塞よりも重篤な物となるのである。

脳血管攣縮の機序は次の通りである。

・まず、血管周囲の血腫に含まれるヘモグロビンは3〜4日の間に変質してヘモジデリンやヘミンとなる。
・これらが周囲の血管壁が分泌する一酸化窒素（NO）を分解する。
・動脈は常に血管を拡張させる物質と収縮させる物質を分泌しており、その量の調節によって血流を自立的にコントロールしている。しかしNOが分解されてしまうことにより、血管収縮物質のみが残ってしまう。
脳血管攣縮の診断は、経頭蓋的なドプラーエコーによって行う。この時血流が通常よりも速くなっていれば、脳血管攣縮が起き始めていることを表す。梗塞まで至らない軽度の血管攣縮は、脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血のほぼ全例に見られる。また、完全に梗塞が起きてしまった場合には、CT上大きな低吸収域が認められることによって診断が確定する。

脳血管攣縮の危険性は、CT上の血腫の大きさと分布をFischerグレードで表すことである程度予測できる。


心血管系の合併症
発症によるストレス反応で急激に血圧が上昇し、心負荷と内分泌系の失調により肺水腫が起こる。また、心臓に異常が無くともT波の陰転が見られることがある。重症例ではクレアチンキナーゼMBやトロポニンTの上昇もみられ、高負荷が心筋にダメージを与えていることを示唆する。

尿崩症
脳浮腫により脳圧が亢進すると、視床下部および脳下垂体が機能不全に陥り、尿量を調節する種々のホルモンが減少することによって尿量が増加する。これは後述する3H療法の妨げとなる。形態により真性尿崩症（Diabetes insipidus）、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone）、塩類喪失症候群（Salt-wasting sydrome）の3種類がある。

正常圧水頭症
正常圧水頭症は急性期を過ぎた晩期に見られ、生命予後には余り影響しないが機能予後を低下させる。

治療
以上のように、クモ膜下出血の予後決定要因は再出血と脳血管攣縮、そして血腫や脳浮腫によって脳血流が妨げられることにある。この3つに焦点を絞った治療を行う。脳神経外科の専門病院に搬送し、緊急に原因治療を行い、合併症の出現を防ぐ。

感覚遮断
最初の24時間は再出血の危険が極めて高いため、鎮静剤と暗室により血圧上昇を防ぐ。

開頭動脈瘤クリッピング術

利点

・直視下に動脈瘤が確認できる。
・長年にわたる成績がでており、再破裂のリスクが低い。
・血腫が存在する場合一緒に除去できる。

欠点

・動脈瘤が嚢状でないと困難。
・脳・血管の損傷。
48時間以内に行うのが理想である。ただ、出血直後は動脈瘤からの出血が止血していない可能性があるため、最低でも発症から6時間経過した上で開頭する。

この手術で使用されるクリップはチタン製のものが多い。鉄を使用しないのは、MRIが使用できなくなるのを避けるためである。また、血管攣縮を防ぐために同時に血腫の除去も行われる。

なお、未治療で発症から1週間程度経った場合は、手術を施行することで血管攣縮を発症させる可能性があるため、血管攣縮の可能性が少なくなる時期までは治療しない。


血管内治療
造影下において動脈瘤内にプラチナ製のコイルを詰めて閉塞するコイル塞栓術（脳動脈瘤コイリング術）、血管攣縮に対する血管拡張薬動注療法が行われる。

3H療法
血管攣縮の予防、並びに脳浮腫の状態でも動脈潅流を維持するため、高血圧（Hypertension）・高循環血液量（Hypervolemic）・血液希釈（Hemodilusion）療法が行われる。 具体的には高張輸液の大量投与、時には高カロリー輸液やアルブミンの投与も行われる。

予後
最初の出血で1/3が死亡する。さらに血管攣縮や再出血の影響が加わり、4週間以内では約半数が、10年以内では60〜80%が死亡すると言われている。また、救命できても後遺症が残る例が多く、完全に治癒する確率は低い。

発症後の予後に関連するものとして、世界脳神経外科連合(WHNS)は意識レベルの程度による重症度分類を提唱している。これはGlasgow Coma Scaleおよび局所神経症状（失語症や麻痺など）によって5段階に分類する方法である。この分類において、grade IIIとgrade IVの間には予後に大きな差があるとされ、特にgrade Vは致死率がほぼ100%であるとまで言われている。そのため、grade IV以上の場合は無意味であるとして治療しない病院も多い。

※予後不良（よごふりょう）とは、治療後の経過あるいはその見通しが良くないこと。 病気やけがの性質（重大性)によって意味が異なる。

以下のような場合を表わす。

・後遺症が残る
・治癒（回復）が望めない
・進行（悪化）が抑えられない
・再発する
・重篤な副作用が起きる
・延命が困難である
・死亡する
見通しを立てる場合、種々の要素を経験的あるいは統計学的な知見に照らして判断する。診断名、症状、病期、病理像（肉眼像および組織像）、病変部位、進行の速さ、遺伝子（患者あるいは腫瘍の）、血液検査、尿検査、他疾患の合併、年齢などを考慮する。

※抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（こうりにょうほるもんふてきごうぶんぴつしょうこうぐん）とは、尿量を減少させる作用を持つホルモンであるバソプレッシンが血漿浸透圧に対して不適切に分泌、または作用することによって起こる症候群。

※正常圧水頭症(せいじょうあつすいとうしょう)は、脳圧亢進症状の見られない、水頭症の一種である。

脳脊髄液は、脈絡叢で産生され、各脳室を通り脊髄腔に流れ、吸収される。このバランスが崩れ、急激な脳圧亢進症状を来たすことなく慢性的に軽度の脳圧亢進状態が持続すると、脳の機能が次第に傷害され、痴呆、歩行障害、尿失禁に代表される多彩な神経症状が出現する。頭部CT検査などで、側脳室の拡大がみられるため、水頭症と診断される。その時、実際には微妙に脳圧は亢進しているのだが、検査では脳圧亢進とは診断されないため、正常圧の水頭症と呼ばれる。

日本では特定疾患に認定された指定難病である。

生活習慣病「クモ膜下出血」について

　クモ膜下出血（-まくかしゅっけつ）は、クモ膜下腔に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態をいう。クモ膜下出血は全脳卒中の8%を占め、突然死の6.6%がこれに該当するといわれている。

クモ膜下出血の原因は
多くは脳動脈瘤の破裂（約80%）によるもので、その他に頭部外傷、脳腫瘍、脳動静脈奇形や脳動脈解離の破裂によるものなどがある。

脳動脈瘤の破裂
内因性のクモ膜下出血の多くを占める。脳動脈瘤は動脈の一部位が膨らみ、その血管壁が脆弱となった物である。その種類により袋型（Saccular aneurysm）と紡錘型がある。

脳動脈瘤を持つ人において、運動、努責、興奮などによって脳への血圧が上昇すると動脈瘤の一部が破れて出血を起こす[3]。出血自体はほんの数秒であるが、血液は急速にクモ膜下腔全体に浸透し、頭蓋内圧亢進症状を起こす。

脳動静脈奇形の破裂
脳動静脈奇形は脳の動脈と静脈が先天的にシャントを形成している奇形で、脆弱な静脈壁に大きな血圧がかかることから出血を起こしやすい。
若年性のクモ膜下出血では最も多い原因である。

外傷による出血
脳は脊髄液の中に浮いた状態で存在しており、脳全体の比重は脊髄液よりわずかに重い。このため頭部に撃力的な力が加わると、脳は頭蓋内で力の作用点に対して寄る形で移動する。この時、作用点の反対側では脳と硬膜を結ぶ静脈が切れて出血する。

リスク因子
喫煙、高血圧、アルコール多飲歴などがリスク因子として存在する。家族歴があると発症率が上がる。

クモ膜下出血の症状
突然の激しい頭痛、嘔吐。曰く、「人生最悪の」、「金属バットで殴られたような」と表現される頭痛が多い。しかし、「人生最悪の頭痛」と表現するほどの痛みは発症の25%程度と言われている。また患者にいつ頭痛が起こったか聞くと、「朝」などの曖昧なものではなく、「昼食を食べていた頃」などの具体的な時期の回答が得られる。この頭痛は1〜2時間で消失することはなく数日持続する。脳内血腫を伴わなければ片麻痺、失語などの脳局所症状はみられない。なお、出血が高度であれば意識障害をきたし、頭痛を訴えることは出来ない。神経症状として髄膜刺激症状が認められることが多い。重症度の分類としてHuntとKonsnikの重症度分類を用いる。

クモ膜下出血の診断

頭部CTスキャン
頭部CTスキャンにおいてクモ膜下腔に高吸収領域が見られる。特に内因性の物である場合はペンタゴン・レベルで中心付近に高吸収領域が見られるが、外傷性の物でも見られることがある。

MRI
MRIのFLAIRシーケンスで撮影すると、CTスキャンと同等の検出率である（ただし最新型の高磁場装置に限る）。血腫が少量な場合、発症後時間が経過した症例においては、CTよりも検出率が高いという報告もある。MRA（MR血管撮影、後述）も同時に撮影できるという利点もある。

腰椎穿刺
腰椎穿刺により血液混入（急性）やキサントクロミー（陳旧性）を肉眼で認める。但し、徐脈や眼底乳頭浮腫などの脳圧亢進症状がある場合には、腰椎穿刺は脳ヘルニアを助長する恐れがあるため禁忌である。

脳血管撮影
脳血管撮影で脳動脈瘤や脳動静脈奇形を認める。

血管を撮影する方法としては、X線で平面上に透視しながらカテーテルで造影剤を流して撮影する頸動脈造影(Carotid angiography）・椎骨動脈造影（Vertebral angiography）が最も感度・特異度が高い。その他の利点として、検査と同時に治療が行える（動脈瘤コイリング術・塞栓術、或いは合併症である血管攣縮に対して血管拡張薬の潅流など）などがあるが、欠点としては侵襲度が大きくそれ自体が出血を惹起する恐れがある事、またコイリングや塞栓術による医原性の脳梗塞などが挙げられる。

それ以外の方法では、いずれも造影剤を用いた断層撮影で、高解像度のCTにより撮影する立体血管撮影CT（3DCTA）とMR血管撮影（MRA）があるが、感度・特異度共に血管造影には劣る。ただし、血管造影は撮影終了までの時間が3DCTAやMRAと比較して長いため、緊急を要するクモ膜下出血では血管造影は行われないことも多い。

※脳腫瘍 (のうしゅよう) とは、脳の疾病のひとつで、頭蓋内組織に発生する新生物(腫瘍)のことを意味する。すなわち、脳腫瘍は脳細胞だけでなく、硬膜、クモ膜、頭蓋内の血管や末梢神経、その他の頭蓋内に存在するあらゆる組織から発生する。発生頻度は毎年約100,000人に12人の割合であるとされている。疫学的には「齲歯の未治療期間」との相関性が指摘されているが、具体的な発生要因は明らかではない。

※脳動静脈奇形（のうどうじょうみゃくきけい）とは、脳の血管が動脈と静脈の異常吻合を生じている先天性疾患。

※髄膜刺激症状（ずいまくしげきしょうじょう）は髄膜が刺激されている時に出る症状。原因は感染 : 脳脊髄液に感染が起こると本症を来たす。 クモ膜下出血や髄膜炎で見られる症状。 羞明，頚部硬直、ケルニッヒ徴候が見られる。

生活習慣病「脳出血について」

　頭蓋内の出血は総称して一般的に脳出血 (のうしゅっけつ) と呼ばれるが、脳内への出血と脳周囲への出血に分類される。医学的には狭義で脳内出血のみを指すことが多い。

□脳内出血
□クモ膜下出血
□急性硬膜外血腫
□急性硬膜下血腫
□慢性硬膜下血腫
□出血性脳梗塞


脳内出血（のうないしゅっけつ）

とは、脳内に出血する疾患である。

大きくは高血圧性脳内出血と、非高血圧性脳内出血に分類される。


生活習慣病が引き起こす脳内出血の原因は
高血圧性脳内出血は、高血圧症および動脈硬化が起こる50〜70歳台に多いとされるが、近年高血圧症の早期治療の普及により減少傾向にある。他の危険因子として喫煙、糖尿病、動脈硬化症、種々の出血性疾患がある。

死亡率は75%に達するとも言われる。平成16年度厚生労働省人口動態統計では、人口10万人対で本症による死亡が28.6人であった。

出血部位により、被殻出血、視床出血、皮質下出血、脳幹出血、小脳出血に更に細分化され、発症部位により症状は異なる。

非高血圧性脳内出血は、脳動静脈奇形、脳アミロイド血管障害、脳腫瘍内出血、抗凝固療法に合併するもの、アンフェタミン乱用に伴うもの、血小板機能障害に伴うものなどがある。老人においては脳アミロイド血管傷害による脳出血は非常に多く、高血圧性につぐ第二位である。

皮質下出血
致死的となることは少ないが部位により巣症状（高次脳機能障害）を生じる。高齢者に多い。

大脳辺縁系の出血
中大脳動脈の穿通枝からの出血で、頻度としては最も多い。全体の70%を占め、うち被核からが40%、視床からが30%である。この2ヶ所からの出血が多いのは、中大脳動脈という太い動脈から急激に細い動脈に変化するからである。

被核出血
レンズ核線条体動脈外側枝から出血する。血腫が大きいと内包の障害により対側の片麻痺が生ずるほか、優位半球からの出血なら失語症、非優位半球なら失行・失認を認める。

視床出血
後視床穿通動脈および視床膝状体動脈から出血する。麻痺よりも感覚障害が強く発現し、痛みを強く感じる。間脳や脳幹の障害により意識障害が起こる。

脳幹出血
急速に昏睡状態となり、四肢麻痺、縮瞳などが見られる。短期間で死に至り非常に予後が悪い。

小脳出血
小脳が障害されるため、四肢麻痺が起こらずに歩行不能などの症状が発生する。そのほかに頭痛、悪心、嘔吐、眩暈などが見られる。重症型では閉塞性水頭症により短期間で昏睡状態に陥る。

脳室内出血

多発限局性出血
脳挫傷を伴う頭部外傷後などに遅発的に起きる。

治療
発症後数日は絶対安静である。降圧剤で血圧を下げて再出血を予防する。ただし脳浮腫を伴うことが多いため、急激な血圧低下は却って脳血流の低下を来たすので禁忌である。必要に応じ浸透圧性利尿薬やステロイド薬などで頭蓋内圧亢進症状を軽減する。

手術療法は全例に適応ではない。脳ヘルニアが見られる例に対し緊急開頭術を行う。自然に吸収されない大きさの血腫であれば、再出血のおそれが無くなり、脳浮腫が治まった時点で待期的に定位脳手術を行う。

予後
脳幹出血においては呼吸麻痺、他の部位においては脳ヘルニアが致命的となりうる。